宣城宇晟商业管理有限公司“10·1”有限空间安全事故调查报告

宣城宇晟商业管理有限公司“10·1”有限空间安全事故调查报告

 

2021年10月1日11时，宣城现代服务业产业园区内宣城宇晟商业管理有限公司发生一起有限空间安全事故，造成1人死亡。事故发生后，市应急管理局、宣城现代服务业产业园等负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（皖安办〔2020〕75号）等法律法规，宣城市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市商务局、市城管执法局、市公安局、市总工会派员并邀请宣城市纪委监委参加的事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问证人、专家论证、检验鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业概况

宣城市宇晟商业管理有限公司（以下简称宇晟公司），统一社会信用代码：91341800MA2TRYNA5H，法定代表人：邹斌，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2019年6月，注册资本：伍佰万圆，登记机关：宣城市市场监督管理局，住所：安徽省宣城市宣州区宣狸路农批物流园7幢，经营范围：商业综合体管理服务；集贸市场管理服务；企业管理；物业管理；园区管理服务等。

（二）合同签订情况

2017年11月，宣城市新农商农产品市场有限公司开始开发宣城农批物流园项目。项目名称：宣城农副产品批发物流园项目，项目地点：宣城现代服务业产业园区，宛陵东路与金鑫路交口西南角，项目总投资伍亿伍仟万圆。

（三）现场调查、检验鉴定情况

1.企业运营情况

2020年4月，宣城现代服务业产业园内的宣城农批物流园竣工投入运营，开发公司为宣城新农商农产品市场有限公司。竣工后由宣城新农商农产品市场有限公司的子公司宇晟公司负责农批物流园的日常运营管理。

2.现场检测情况

（1）广德众康职业卫生检测服务有限公司检测情况

检测时间：2021年10月2日上午10时

①氧含量检测情况：通过对宣城现代服务业产业园宣大祥街46#污水井开展现场检测2次，现场测得氧含量分别为20.9%；20.4%，均在限值范围内。

②可燃气体检测情况：通过对宣城现代服务业产业园宣大祥街46#污水井开展现场检测2次，现场测得可燃气体数值分别为1.0%LEL；4.0%LEL，均低于爆炸下限。

③硫化氢检测情况：通过对宣城现代服务业产业园宣大祥街46#污水井开展现场检测2次，现场测得硫化氢数值分别为25mg/m³；32mg/m³，均高于最高容许浓度10mg/m³。

④一氧化碳检测情况：通过对宣城现代服务业产业园宣大祥街46#污水井开展现场检测2次，现场测得一氧化碳数值均为0mg/m³。

3.医院诊断情况

经安徽省宣城市人民医院诊断，死者死因初步诊断为：1.化学气体中毒。2.窒息。

（四）天气情况

根据宣州区气象局提供资料，2021年10月1日7时许，宣州区风向为东南风，微风，降水0mm，温度为25℃。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月1日上午7时左右，宇晟公司运营部副经理卫功辉在农批物流园内宣大祥街开展巡查工作。因前期有商户反映宣城农批物流园内下水管道存在问题，卫功辉私自进入与农批物流园下水管道相连的宣城现代服务业产业园宣大祥街46#污水井内开展检查。

上午11点30分左右，宇晟公司主要负责人邹斌在6楼办公室发现宣大祥街污水井盖未闭合且设有警戒，但污水井周围并无作业人员，随后邹斌至污水井现场查看，发现井内有一人蜷缩在内，经观察是公司运营部副经理卫功辉。邹斌及同事洛存龙立即拨打“110”“120”急救电话，随后公安、消防、宣城市人民医院赶到现场，将卫功辉从井底救出。卫功辉经“120”医护人员现场诊断并送宣城市人民医院进一步抢救无效后死亡。 

（二）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1名工作人员死亡，伤亡人员具体情况如下：

卫功辉，宣城市宇晟商业管理有限公司运营部副经理，男，家住泾县泾川镇华伟巷7号5幢504室，54岁，身份证号：34252919******0054，在事故中死亡。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失165万元。

（三）应急救援及善后处置情况

1.应急救援情况

10月1日11时32分左右，宇晟公司主要负责人邹斌发现事故后，立即拨打“120”急救电话，同时安排员工洛存龙拨打“110”报警。双桥派出所接警后立即拨打“119”电话联系救援，并于11时40分到达事故现场。11时55分，消防救援支队到达事故现场后立即开展救援，于12时13分将卫功辉从井底救出，宣城市人民医院进一步抢救无效后宣布卫功辉死亡。

2.事故信息发布情况

事故发生后，宣城市委市政府、宣城现代服务业产业园管委会等相关部门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社会反映平稳。

3.事故善后处置情况

事故发生后，宣城现代服务业产业园管委会救援救治工作开展及时有序，事故信息上报及时准确，应急救援和善后工作稳妥，社会反映平稳，履行了应急处置相关责任。宇晟公司积极妥善处理了事故善后，死者遗体火化已经完成，对死者的赔付已经完成。

4.评估结论

事故发生后，宣城现代服务业产业园管委会能够及时启动应急预案组织开展应急救援和善后处置工作，公安、应急、消防和医疗卫生等部门救援救治工作开展及时有序，各部门之间信息渠道畅通，事故信息上报及时准确，能够及时回应社会关切，发布事故相关信息，事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作有力，应急救援和善后工作有序稳妥。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

宇晟公司员工卫功辉在未报告、未采取任何防护措施的情况下私自进入宣城现代服务业产业园宣大祥街46#污水井内，拆除防坠网后私自下井作业，导致吸入硫化氢等有毒气体中毒死亡。

（二）事故的间接原因

1.事故企业未落实安全生产主体责任

宇晟公司安全生产体制机制不健全，日常管理不到位，对商户反映的下水管道存在问题不重视，未严格按照有限空间作业要求安排工作人员排查处理。未严格落实有限空间作业审批制度和操作规程，对负责管理的有限空间风险辨识和隐患排查治理不彻底不深入，未组织开展有限空间应急救援演练，开展有限空间作业专项安全培训流于形式。企业主要负责人安全意识淡薄，履行主要负责人职责不到位。

2.属地管理安全监管不深入

宣城现代服务业产业园开展有限空间教育培训不细致，督促指导企业开展安全风险辨识不深入，开展有限空间作业隐患排查不彻底。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

宇晟公司。未有效落实安全生产管理责任，安全生产责任制不健全，未制定有限空间作业审批制度和操作规程，对有限空间进行风险辨识和隐患排查治理不彻底不深入，未编制有限空间应急救援预案并组织演练，未对员工开展有限空间作业专项安全培训。

五、事故责任认定和处理建议

（一）免于追究责任人员（1人）

卫功辉，违章作业，违规进入园区下水管道内开展作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（2人）

1.邹斌，宇晟公司法人代表。公司安全生产第一责任人，履行安全生产主要负责人职责不到位，未有效组织建立、健全安全生产责任制，未有效组织本单位员工开展有限空间作业安全教育培训及风险辨识，对事故的发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

2.张伟，宇晟公司运营部主管，兼职安全员。未有效开展有限空间作业安全教育培训、应急演练及风险辨识，对事故的发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位（1家）

宇晟公司。安全生产体制机制不健全，未严格落实有限空间作业审批制度和操作规程，对负责管理的有限空间风险辨识和隐患排查治理不彻底不深入，未组织开展有限空间应急救援演练，开展有限空间作业专项安全培训流于形式，导致事故发生，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

（四）建议宣城现代服务业管委会向宣城市人民政府作出书面检查

宣城现代服务业产业园管委会，在我市连续发生广德“8.30”有限空间作业生产安全事故、宣城市祥福食品有限公司“9·8”有限空间安全事故后，未深刻汲取事故教训。9月14日，市安委办印发了《宣城市防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作方案》，并到宣城现代服务业产业园开展了专项检查，宣城现代服务业产业园管委会未深刻贯彻落实工作方案。建议宣城现代服务业管委会向宣城市人民政府作出书面检查。

六、主要教训 

该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。事故暴露出从业人员安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任不落实，政府有关部门对属地安全监管工作存在盲区和漏洞等。主要教训有： 

（一）企业落实安全生产主体责任不到位

宇晟公司落实安全生产主体责任不到位，安全生产责任制不健全，安全管理制度不健全，教育培训不到位，主要负责人职责落实不到位，导致事故发生。

（二）属地安全监管不到位

宣城现代服务业产业园开展有限空间教育培训不细致，督促指导企业开展安全风险辨识不深入，开展有限空间作业隐患排查不彻底。

七、事故防范措施和建议 

（一）严格落实主体责任。宇晟公司要深刻汲取事故教训，举一反三，切实提高安全生产意识、健全安全管理机构，完善安全生产管理制度，加强有限空间作业安全生产管理，加强对有限空间作业的风险辨识，制定安全生产规章制度和作业规程，加强作业审批，配齐防护装备，做到安全制度到位、安全培训到位、防护装备到位、应急救援到位。

（二）压紧属地监管职责。宣城现代服务业产业园要深刻汲取本次事故暴露出的监管方面存在的问题，按照新修订《中华人民共和国安全生产法》第三条“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，加大对属地有限空间摸底排查，督促相关企业做好有限空间的风险辨识和安全培训工作，加强安全监管和检查力度。

（三）强化专项安全教育。宣城现代服务业产业园要全面开展有限空间作业安全宣传教育，普及有限空间作业安全常识。要组织监管人员开展业务培训，提升有限空间作业安全监管能力。要结合事故案例，对生产经营单位主要负责人、安全管理人员开展警示教育，提高安全意识。要督促生产经营单位开展内部专题安全培训和演练，确保作业人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，防止盲目施救，导致事故后果扩大。

 

 

宣城宇晟商业管理有限公司

“10·1”有限空间安全事故调查组

            2021年11月30日