宣城经开区“10·1”坍塌事故调查报告

宣城经开区“10·1”坍塌事故调查报告

 

2022年10月1日晚9:00左右，宣城市水环境综合治理PPP项目敬亭圩、双桥污水处理厂配套污水管网整治修复项目（宣城经开区三棵树路与兴业路交叉路口），在进行市政道路沟槽开挖作业时，造成局部土方坍塌，致一名工人被掩埋，经抢救无效死亡。事故发生后，市政府主要领导立即作出指示，要求应急局、城管局、经开区管委会做好事故责任调查，严肃约谈责任单位，采取必要的有力措施，防止此类事故频发。市政府分管副市长，市应急局、市城管局主要负责同志、市经开区管委会负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，宣城市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局和经开区管委会派员并邀请市纪委监委、宣州区检察院参加的事故调查组开展事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：    

一、基本情况

（一）项目概况

宣城市水环境综合治理项目是由宣城市政府、长江生态环保集团有限公司牵头实施的PPP项目，宣城市城管局、水利局以及经开区管委会为本项目共同实施机构，市城管局为实施机构牵头方。项目包括宣城市敬亭圩、双桥污水处理厂等子项目。建设单位为宣城市三峡一期水环境综合治理有限责任公司。三棵树路段的施工总承包单位为中国安能集团科工有限公司。监理单位为青岛市政监理咨询有限公司。三棵树路段的劳务分包单位为湖北玖怡环保工程有限公司。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位

宣城市三峡一期水环境综合治理有限责任公司（以下简称三峡宣城公司）。统一社会信用代码：9134800MA8NNHTC769（1-1），法定代表人：牛迭海，登记机关：宣城市市场监督管理局，经营范围：污水处理及其再生利用；雨水、微咸水及矿井水的收集处理及利用；市政设施管理；工程管理服务等。

2.施工单位

中国安能集团科工有限公司（以下简称安能公司）。统一社会信用代码：91110115101203261C，法定代表人：息殿东，登记机关：北京市大兴区市场监督管理局，经营范围：工程总承包；施工总承包；专业承包；劳务分包；园林绿化工程；水污染治理服务等。

资质情况：建筑业企业资质证书，证书编号：D111154496，有效期至：2022年12月28日，资质类别及等级：公路工程施工总承包一级；市政公用工程施工总承包一级；公路路面工程专业承包一级；公路路基工程专业承包一级。发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字[2021]121713，许可范围：建筑施工，有效期至：2024年4月6日，发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。

中国安能集团科工有限公司在宣城设立项目部，负责宣城市水环境综合治理项目施工。

3.监理单位

青岛市政监理咨询有限公司（以下简称青岛监理公司）。统一社会信用代码：913702031636084243，法定代表人：于清波，登记机关：青岛市市北区市场监督管理局，经营范围：工程监理综合资质：可承担所有专业工程类别建设工程项目的建立业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理、造价咨询（凭资质经营）。

资质情况：工程监理综合资质，证书编号：E137002721-7/4，有效期至：2023年6月27日。发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

4.劳务分包单位

湖北玖怡环保工程有限公司（以下简称玖怡公司）。统一社会信用代码：91420103MA4KXHJ26A，法定代表人：杨震，登记机关：武汉市江汉区行政审批局，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。

资质情况：水利水电工程施工总承包三级，市政公用工程施工总承包三级，河湖整治工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，地基基础工程专业承包三级，城市及道路照明工程专业承包三级，施工劳务资质不分等级。证书编号：D342168894，有效期至：2023年6月26日。发证机关：武汉市城乡建设局。

湖北玖怡环保工程有限公司在宣城设立项目部，负责宣城市水环境综合治理项目具体工程施工。

（三）项目合同签订情况

1.建设工程施工合同

2022年5月，三峡宣城公司与安能公司签订了《宣城市水环境综合治理PPP项目建设工程施工合同》。工程名称：宣城市水环境综合治理PPP项目（标段一）。工程地点：宣城市。工程内容：宣城市敬亭圩、双桥污水处理厂配套污水管网整治修复项目。计划工期：730天。合同价款伍亿陆仟柒佰叁拾万贰仟柒佰肆拾伍圆。

2.建设工程监理合同

2022年2月23日，宣城市城管局与青岛监理公司签订了《建设工程监理合同》。工程名称：宣城市城区污水管网整治修复工程监理。工程地点：宣城市。工程规模：宣城市城区污水管网整治修复工程监理为宣城市水环境PPP项目的宣城市敬亭圩、双桥污水处理厂配套污水管网整治修复工程，主要包括：（1）排查与检测...(2)整治与修复...(3)老旧小区改造...等。合同价款（暂定）肆佰零贰万捌仟伍佰叁拾伍圆伍角肆分。

3.劳务分包合同

2022年7月20日，安能公司与玖怡公司签订了《中国安能集团科工有限公司宣城市水环境综合治理工程施工（5标段）劳务分包合同》。工程名称：宣城市水环境综合治理PPP项目建设工程施工劳务分包（5标段）项目。合同约定工程内容包含土方石开挖、管道铺设、既有管道和检查并修复、混接点整治、沟槽回填、路面破复、新建检查井、绿化植被树木恢复等。

（四）现场调查、检验鉴定情况

1.项目施工情况

（1）项目开工情况

2022年8月21日，玖怡公司第九班组在宣城市敬亭圩、双桥污水处理厂配套污水管网整治修复项目的三棵树路作业面进行现场施工。8月23日，三峡宣城公司在检查中发现，该路段施工动图审批流程未走完，且属于危大工程，但专项方案未经建设单位审批。8月24日，三峡宣城公司、青岛监理公司向安能公司宣城项目部下达了停工整改通知。9月13日，建设单位完成审批后，同意安能公司宣城项目部继续在三棵树路作业面作业。10月1日下午13时50分左右，玖怡公司第九班组在未申报施工计划的情况下，在宣城市水环境综合治理PPP项目敬亭圩、双桥污水处理厂配套污水管网整治修复项目（三棵树路W33-W34下游侧距离W34约6m管段）进行市政道路沟槽开挖作业，当天下午沟槽开挖后未能完成支护作业。10月1日晚19时左右，继续开展沟槽支护作业。

（2）安全管理情况

①三峡宣城公司

该公司设置了安全管理机构及专职安全生产管理人员，主要负责人为胡兴汉，分管负责人为王志勇。分管负责人王志勇未以正式文件任命。事故发生时，胡兴汉正在休假，休假期间委托王志勇全面负责，但王志勇对《安全生产法》规定的有关职责不清楚不了解。

②安能公司宣城项目部

安能公司宣城项目部项目经理为赵琅，副总经理为马文波。生产、安全、经营等实际由马文波总负责。项目安全总监为张彦平。项目安全员为高达、孔令馨。

③青岛监理公司

项目总监代表为陈木林，现场监理员为陈润六。陈木林作为项目主要负责人，对《安全生产法》规定的安全职责不清楚不了解。陈润六开展安全检查不细致不深入，10月1日下午，到施工路段进行了巡查，当时玖怡公司正在进行开挖施工，但陈润六未发现施工行为。

④玖怡公司宣城项目部

项目负责人为丁志松，生产负责人为谭雪娇，技术负责人为董瑜，三棵树路网格员为林海燕，负责现场管理。发生事故的第九班组班组长为魏勇。丁志松在魏勇无法到岗的情况下，未重新安排班组负责人履行职责。林海燕开展安全检查不细致不深入，10月1日下午，在班组进行施工时开展了现场巡查，但未发现施工行为。魏勇作为班组长，在不能实际到岗履职的情况下未安排负责人代替其履行管理职责，导致班组管理混乱。

2.现场勘查情况

事故发生地点位于宣城市水环境综合治理PPP项目敬亭圩、双桥污水处理厂配套污水管网整治修复子项的市政道路管网混接整治与修复分部工程的三棵树路污水管网W33-W34井段，靠近W34检查井位置约6m范围内。事发点紧邻三棵树路与兴业路十字路口。事故现场开挖沟槽深度约4米，现场放入有3块钢板桩，塌方量约2m³。

（五）天气情况

根据宣城市气象局提供资料，2022年10月1日21时许，天气晴，宣城市风向为东风，降水0mm，温度为29℃。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月1日下午13时50分左右，玖怡公司第九班组在未申报施工计划的情况下，在宣城市水环境综合治理PPP项目敬亭圩、双桥污水处理厂配套污水管网整治修复项目（三棵树路W33-W34下游侧距离W34约6m管段）进行市政道路沟槽开挖作业，当天下午沟槽开挖后未能完成支护作业。10月1日傍晚，考虑到劳动收入及支护未完成对另外半幅路面影响，第九班组工人魏从、孙斌、孙红建、靳文亮、汤秋生在晚饭时商议决定晚上继续作业，将支护作业完成。

10月1日晚19时左右，第九班组工人魏从、孙斌、孙红建、靳文亮、汤秋生及挖掘机驾驶员胡鹏到三棵树路W33-W34下游侧距离W34约6m管段继续进行支护作业。19时45分左右，挖掘机驾驶员胡鹏将三块钢板桩吊运至沟槽两侧，并进行固定操作。20时30分左右，因该沟槽底部不平整，无法稳定安放钢板桩，孙斌、孙红建、靳文亮、汤秋生四人下到沟槽底部进行平整作业。20时40分左右，沟槽西侧上部槽壁发生坍塌（坍塌土方约2m³）汤秋生被坍塌的土方击中头部并全部掩埋，孙斌腿部被掩埋。靳文亮、孙红建距坍塌点位较远，及时逃离基坑未受伤。

（二）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1名现场施工人员死亡，死亡人员具体情况如下：汤秋生，男，玖怡公司第九班组工人，家住湖北省随县安居镇，40岁，身份证号：42900119******3158，在事故中死亡。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失170万元。

（三）应急救援及善后处置情况

1.应急救援情况

事故发生后，魏从安排孙红建、靳文亮立即刨土，对汤秋生、孙斌进行紧急救援，挖掘机驾驶员胡鹏用挖掘机铲斗护住槽壁防止二次坍塌。20时42分，魏从安排第九班组采购员魏祥拨打“120”急救电话。胡鹏分别于20时44分拨打“119”救援电话，20时48分拨打“110”报警电话。20时53分，宣城市消防救援人员到达现场。20时54分，宣城市人民医院医务人员到达现场。21时05分，孙斌和汤秋生被先后救出。孙斌全身多处软组织挫伤，无生命危险。汤秋生经宣城市人民医院抢救无效，于10月1日21时43分被宣布死亡。

2.事故信息发布情况

事故发生后，宣城市委市政府、宣城经开区管委会及相关部门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。宣城市应急局事故快报及时向社会通报该起事故救援信息。整个处置过程中，社会反映平稳。 

3.事故善后处置情况

事故发生后，宣城经开区按照市政府工作安排，立即成立“10.1”坍塌事故处置工作领导组，下设事故处理、善后维稳、隐患排查和综合协调等工作小组。由主要领导任组长，公安、应急、建设、信访维稳、飞彩办事处等部门主要负责人为组员，全面开展事故各项处置工作。截至10月6日，死者汤秋生家属与玖怡公司达成谅解协议，死者遗体已火化安葬，所有赔偿款已全部支付到位。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

经调查，本起事故的直接原因是：玖怡公司班组工人安全意识淡薄，违规作业，在未完成支护的情况下进入沟槽作业，导致汤秋生被泥土掩埋致呼吸循环衰竭死亡。

（二）事故的间接原因

1.主要负责人履职不到位。建设单位未正式任命安全管理人员，在主要负责人休假期间安排的代管人员对《安全生产法》规定的各项职责不清楚不了解。施工单位项目经理赵琅在实际工作中仅负责合同签订等工作，项目实际总负责人为马文波。监理单位的项目总监代表对《安全生产法》规定的各项安全生产职责不清楚不了解。劳务分包单位未正式任命分管安全负责人，对班组无计划违规施工失察，间接导致事故发生。

2.安全教育培训不到位。员工三级教育开展流于形式，劳务分包单位对班组工人开展的第三级教育培训，在1天内完成16个学时的课程。且存在工人未完成培训就入场进行施工的现象。建设单位、施工单位均要求夜间施工需提前报批，但班组工人实际对该规定不清楚不了解，间接导致事故发生。

3.企业内部管理混乱。建设单位在调整分管安全负责人岗位时，仅由上级公司口头宣布，在分管安全负责人对安全职责不清的情况下自9月20日起长期代行主要负责人职责。劳务分包单位对班组管理混乱，在第九班组班组长魏勇不在岗履职的情况下，未重新安排人员履行班组长职责，导致施工班组无人负责，在未报批的情况下私自安排施工，间接导致事故发生。

4.安全检查流于形式。事故各相关单位均未安排夜间巡查，导致对班组多次开展夜间施工的行为失察。开展现场巡查走过场，10月1日下午，监理单位现场监理员、劳务分包单位网格员均到施工路段进行了巡查，对玖怡公司第九班组已进行开挖并违规施工的问题均未及时发现和制止。相关单位对现场员工教育培训存在的问题、施工班组负责人不在岗履职又未明确负责人的问题均未检查和督促整改，间接导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起由于违规作业、管理混乱造成的生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）三峡宣城公司

作为项目建设单位，其主要负责人休假期间安排的代管人员对安全生产各项职责不清楚不了解。对危大工程日常监管不严格，未能及时发现并消除安全隐患。对有关单位开展安全教育培训情况检查、督促整改不到位。

（二）安能公司宣城项目部

项目部主要负责人未实际履行安全生产职责，对危大工程开展日常检查不到位，未能及时发现并消除安全隐患。对有关单位开展安全教育培训情况检查、督促整改不到位。

（三）青岛监理公司

作为项目监理单位，落实主要负责人安全生产职责不到位，项目主要负责人对安全职责不清楚不了解。施工现场监理不到位，10月1日下午，现场监理员到三棵树路作业面进行巡查，未发现违规施工行为，现场监理流于形式。对有关单位开展安全教育培训情况检查、督促整改不到位。

（四）玖怡公司

作为劳务分包单位，安全制度落实不到位，项目主要负责人明知班组长因病离岗，但未及时安排班组负责人履行职责，导致第九班组实际无负责人进行日常管理。安全生产培训教育流于形式，部分班组工人在未完成三级教育的情况下就进场施工，班组工人对夜间施工须报批等规定不知情，不了解。网格巡查流于形式，10月1日下午，网格员到三棵树路作业面进行巡查，但未发现违规施工行为。

五、事故责任认定和建议处理意见

（一）建议给予行政处罚人员（8人）

1.胡兴汉，三峡宣城公司总经理。作为三峡宣城公司主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

2.杨航，三峡宣城公司安全员。开展安全检查不到位，对第九班组长期存在的夜间施工、不报批私自施工等行为失察，对有关单位开展安全教育培训情况检查、督促整改不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

3.赵琅，安能公司宣城项目部项目经理。作为项目主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

4.陈木林，青岛市政监理公司总监代表。作为项目主要负责人，对安全职责不清楚不了解，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，建议由宣城市城管局予以行政处罚。

5.陈润六，青岛市政监理公司监理员。开展安全检查不细致不深入，10月1日下午，在班组进行施工时开展了现场巡查，但未发现施工行为，现场监理流于形式。未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正违反操作规程等行为，对事故的发生负有监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，建议由宣城市城管局予以行政处罚。

6.丁志松，玖怡公司项目经理。作为项目主要负责人，在知道班组长无法在岗履职的情况下，未明确班组管理人员和管理职责，致使班组管理混乱，随意施工。督促、检查安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

7.谭雪娇，玖怡公司项目生产负责人。检查安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，对施工班组多次开展夜间作业的行为失察，未能发现并及时制止违规作业等行为，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

8.林海燕，玖怡公司三棵树路网格员。开展安全检查不细致不深入，10月1日下午，在班组进行施工时开展了现场巡查，但未发现施工行为，现场监理流于形式。未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正违反操作规程等行为，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

（二）建议给予行政处罚单位（2家）

1.玖怡环保工程有限公司。作为项目劳务分包单位，安全制度落实不到位，未及时安排班组负责人履行职责，导致第九班组实际无负责人进行日常管理。安全生产培训教育流于形式，部分班组工人在未完成三级教育的情况下就进场施工，班组工人对夜间施工须报批等规定不知情，不了解。网格巡查流于形式，10月1日下午，在班组进行施工时开展了现场巡查，但未发现施工行为，依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

2.青岛市政监理咨询有限公司。作为项目监理单位，落实主要负责人安全生产职责不到位，主要负责人对安全职责不清楚不了解。对有关单位开展安全教育培训情况检查、督促整改不到位。施工现场监理不到位，10月1日下午，在班组进行施工时开展了现场巡查，但未发现施工行为，现场监理流于形式，导致事故发生，依据《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议由宣城市城管局予以行政处罚。

六、主要教训及防范措施和建议

该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。事故暴露出从业人员安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任不落实等。

（一）三峡宣城公司

三峡宣城公司主要负责人在休假期间安排的代管人员对安全生产各项职责不清楚不了解。对危大工程日常监管不严格，未有效督促施工单位、监理单位落实安全生产管理责任，导致事故发生。下一步，三峡宣城公司要深刻汲取事故教训，举一反三排查问题隐患。要严格落实《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须”的要求，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实提高安全生产意识、健全安全管理机构，完善安全生产管理制度，加强对施工单位、监理单位、劳务分包单位的安全监管和教育培训。

（二）安能公司宣城项目部

安能公司宣城项目部主要负责人未实际履职，对劳务分包公司管理不到位，导致事故发生。下一步，安能公司宣城项目部要完善项目管理机制，深入开展隐患排查整治，强化安全检查力度尤其是夜间巡查力度，严格防范出现“三违”行为。要加强安全培训力度，确保施工人员遵循各项法律法规开展施工作业。

（三）青岛监理公司

青岛监理公司项目总监代表和现场监理员履行监理职责不深入，对施工现场和班组人员监管不力，安全隐患排查整治不彻底不深入，现场巡查流于形式，导致事故发生。下一步，青岛监理公司要选派业务能力合格的总监代表和监理人员对现场进行监理。要加强现场监理力度，尤其是夜间巡查力度，对发现的问题要及时交办给施工单位及建设单位，施工单位不能立即整改的，要求施工单位停工整改，完毕后方可复工。

（四）玖怡公司

玖怡公司落实安全生产各项制度不到位，班组管理混乱，无负责人现场履职，落实安全监管流于形式，安全培训流于形式，导致事故发生。下一步，玖怡公司要加强对施工班组管理，明确班组负责人员，履行安全职责。要强化安全教育培训，确保班组人员熟知安全施工有关规定。要加强施工现场管理和隐患排查力度，在不具备施工条件的情况下一律禁止开工建设。

市城管局、市水利局、市经开区管委会要督促建设单位切实履行安全生产主体责任，加强对外包单位的管理，防止类似事故再次发生。

                   

                宣城经开区“10·1”坍塌事故调查组

                                                           2022年11月21日